Анкета участницы акции «Второе дыхание: маммография в подарок»

Анкета заполняется:*
Для себяДля другой женщины (мамы, сестры, подруги, родственницы)

Если анкета заполняется для другой женщины, укажите:

Подтверждаю, что женщина, для которой заполняется анкета, ознакомлена с правилами акции и добровольно согласна
на передачу своих данных Организатору.

Данные участницы (для кого сертификат):

Делали ли маммографию раннее?
ДаНет

Есть ли факторы риска? (можно выбрать несколько)
Наследственность (рак у родственниц)Ранее были диагнозы (образования, кисты и т.д.)Гормональные / репродуктивные особенностиНет известных факторов риска

Почему именно Вам нужен этот сертификат? (коротко)

Согласие на публикацию истории в соцсетях (без фамилии, только имя или возраст по желанию):
Да, я разрешаю опубликовать мою историю в обезличенном видеНет, не публиковать
Отказ не влияет на получение сертификата.

Согласие на обработку персональных данных для участия в акции:
Да, согласна

Ознакомьтесь с полными правилами акции:
Я ознакомилась с правилами акции и согласна с ними.